Los expedientes clínicos; una obligación sanitaria

La NOM-004-SSA3-2012 así lo establece.

Los expedientes clínicos; una obligación sanitaria

Los expedientes clínicos; son un documento legal y confidencial en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, indicar el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluidos aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución.

El expediente clínico de los pacientes; son básicos y obligatorios por ley. La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 así lo establece. Todos los establecimientos que presten servicios de atención médica; sectores públicos y privados están obligados a cumplirla.

La integración del expediente en consulta externa incluye, el historial clínico, notas de evolución de los pacientes, apuntes de interconsultas y datos de referencia o traslado.

Las notas médicas deben contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener; fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.  El expediente deberá expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, letra legible, sin tachaduras y conservarse en buen estado.

El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes; se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Según un artículo publicado en Saludario; en caso de no cumplir con los datos especificados; la NOM establece una multa que puede ascender hasta 16 mil veces el salario mínimo. Esto significa un monto de alrededor de un millón 642 mil 880 pesos. La mayoría de los casos ocurren por desconocer la dicha norma.