La importancia del historial clínico médico

la importancia del historial clínico

La importancia del historial clínico médico

28.11.2018

La importancia del historial clínico médico para el profesional de la salud es de sobra conocida ya que le permite desde llevar un control de los pacientes, siendo esta la situación más normal de su uso, hasta manejar situaciones más difíciles como una prueba legal en caso de exista alguna demanda de “negligencia médica”.

El historial clínico médico es el registro donde se reflejan de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. El expediente médico no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, en los que se expresan además los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, sino que recoge su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma.

Estos elementos mencionados, se encuentran basados en el principio de autonomía, en el reconocimiento y aceptación del estado de salud por parte del paciente, así como en su participación, junto a familiares y equipo de salud, que contribuyen en las tomas de decisiones.

En la actualidad se ven muy a menudo casos en donde se culpa al médico por cualquier anormalidad que exista en el paciente, criminalizando la atención sanitaria. Por este motivo el historial clínico médico es clave. La historia clínica refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, y tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento.

Es importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional durante la atención del paciente para lograr mayor calidad de este.

 

Referencia:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011